国家医保目录
编码：277
类别：乙
富马酸奥赛利定注射液
剂型规格：23.85元(1ml:1mg)；
40.54元(2ml:2mg)；
139.00元(10ml:10mg)；
322.31元(30ml:30mg)
备注：
项目名称：谈判西药
编码：278
类别：乙
富马酸泰吉利定注射液
剂型规格：*
备注：限腹部手术后中重度疼痛。
项目名称：谈判西药
编码：279
类别：乙
普瑞巴林缓释片
剂型规格：2.76元(82.5mg/片)；
4.70元(165mg/片)；
7.99元(330mg/片)
备注：
项目名称：谈判西药
编码：280
类别：乙
苯磺酸克利加巴林胶囊
剂型规格：*
备注：限：1.治疗成人糖尿病性周围神经病
理性疼痛；2.带状疱疹后神经痛。
项目名称：谈判西药
编码：281
类别：乙
苯磺酸美洛加巴林片
剂型规格：*
备注：限成人糖尿病性周围神经病理性疼痛。
项目名称：谈判西药
编码：282
类别：乙
地西泮鼻喷雾剂
剂型规格：*
备注：限6岁及以上儿童和成人癫痫患者的丛
集性癫痫发作/急性反复性癫痫发作的
急性治疗。
项目名称：谈判西药
编码：283
类别：乙
布立西坦片
剂型规格：4.24元(25mg/片)；
7.21元(50mg/片)
备注：限16岁及以上癫痫患者部分性发作的
单药治疗和添加治疗。
项目名称：谈判西药
编码：284
类别：乙
司替戊醇干混悬剂
剂型规格：18.88元(250mg/袋)；
32.10元(500mg/袋)
备注：限婴儿严重肌阵挛性癫痫(SMEI，
Dravet综合征)患者。
项目名称：谈判西药
编码：285
类别：乙
氟哌啶醇口服溶液
剂型规格：39.00元(100ml:200mg/瓶)
备注：限：1.急、慢性各型精神分裂症、躁
狂症、抽动秽语综合症的成人患者；
2.13至17岁青少年精神分裂症患者；
3.6至17岁儿童和青少年孤独症或广泛
性发育障碍的攻击行为；4.10至17岁
儿童和青少年的抽动障碍。
项目名称：谈判西药
编码：286
类别：乙
注射用利培酮微球(Ⅱ)
剂型规格：*
备注：限急性和慢性精神分裂症以及其他各
种精神病性状态的明显的阳性症状和
明显的阴性症状。
项目名称：谈判西药
编码：287
类别：乙
氘丁苯那嗪片
剂型规格：*
备注：限治疗成人：与亨廷顿病有关的舞蹈
病；迟发性运动障碍。
项目名称：谈判西药
编码：288
类别：乙
棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)
剂型规格：*
备注：限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个
月剂型)至少4个月充分治疗的精神分
裂症患者。
项目名称：谈判西药
编码：289
类别：乙
注射用阿立哌唑
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判西药
编码：290
类别：乙
棕榈帕利哌酮酯注射液(6M)
剂型规格：*
备注：限接受过棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)
至少3个月充分治疗的成人精神分裂症
患者。
项目名称：谈判西药
编码：291
类别：乙
氯巴占片
剂型规格：2.11元(10mg/片)；
3.59元(20mg/片)
备注：限2岁及以上Lennox-Gastaut综合征
(LGS)患者癫痫发作的联合治疗。
项目名称：谈判西药
编码：292
类别：乙
注射用甲苯磺酸瑞马唑仑
剂型规格：*
备注：限：1.非气管插管手术/操作中的镇静
和麻醉；2.全身麻醉的诱导和维持。
项目名称：谈判西药
编码：293
类别：乙
注射用苯磺酸瑞马唑仑
剂型规格：*
备注：限：1.结肠镜检查；2.全身麻醉诱导
与维持。
项目名称：谈判西药
编码：294
类别：乙
水合氯醛/糖浆组合包装
剂型规格：25.11元(水合氯醛浓缩液0.671g
∶0.5g/糖浆(稀释
液)4.5ml/瓶)；
42.68元(水合氯醛浓缩液1.342g
∶ 1g/糖浆(稀释液)9ml/瓶)
备注：限儿童检查、操作前的镇静、催眠。
项目名称：谈判西药
编码：295
类别：乙
咪达唑仑口服溶液
剂型规格：*
备注：限：1.儿童诊断或治疗性操作前以及
操作过程中的镇静/抗焦虑/遗忘；2.
儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。
项目名称：谈判西药
编码：296
类别：乙
咪达唑仑口颊粘膜溶液
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判西药
编码：297
类别：乙
地达西尼胶囊
剂型规格：*
备注：限失眠患者。
项目名称：谈判西药
编码：298
类别：乙
水合氯醛糖浆
剂型规格：46.50元(10ml:1g/支)
备注：限儿童检查、操作前的镇静、催眠。
项目名称：谈判西药
编码：299
类别：乙
盐酸氟西汀口服溶液
剂型规格：62.80元(70ml :0.28g/瓶)
备注：
项目名称：谈判西药
编码：300
类别：乙
盐酸曲唑酮缓释片
剂型规格：3.74元(75mg/片)；
6.36元(150mg/片)
备注：
项目名称：谈判西药
编码：301
类别：乙
琥珀酸地文拉法辛缓释片
剂型规格：3.95元(25mg/片(按
C16H25NO2计))；
6.72元(50mg/片(按
C16H25NO2计))
备注：
项目名称：谈判西药