国家医保目录
编码：58
类别：乙
恩那度司他片
剂型规格：8.97元(1mg/片)；
15.25元(2mg/片)；
25.93元(4mg/片)
备注：限非透析的成人慢性肾脏病(CKD)患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：59
类别：乙
培莫沙肽注射液
剂型规格：*
备注：限因慢性肾脏病引起的贫血，包括：
1.未接受红细胞生成刺激剂(ESA)治疗
的成人非透析患者；2.正在接受短效
促红细胞生成素治疗的成人透析患者
。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：60
类别：乙
琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液
剂型规格：100.00元(500ml:20g/袋)
备注：限低血容量性休克或手术创伤、烧伤
等引起的低血容量患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：61
类别：乙
多种油脂肪乳注射液(C6～24)
剂型规格：*
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：62
类别：乙
中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡
萄糖(36%)注射液
剂型规格：90.00元(625ml/袋[中长链脂肪
乳注射液125ml；复方氨基酸
(16)注射液250ml；复方葡萄糖
(36%)注射液250ml])；
153.00元(1250ml/袋[中长链脂
肪乳注射液250ml；复方氨基酸
(16)注射液500ml；复方葡萄糖
(36%)注射液500ml])
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：63
类别：乙
结构脂肪乳(20%)/氨基酸
(16)/葡萄糖(13%)注射液
剂型规格：*
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：64
类别：乙
小儿多种维生素注射液(13)
剂型规格：*
备注：限与肠外营养药物配合使用时支付，
单独使用不予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：65
类别：乙
注射用多种维生素(13)
剂型规格：*
备注：限与肠外营养药物配合使用时支付，
单独使用不予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：66
类别：乙
ω-3甘油三酯(2%)中/长链脂
肪乳/氨基酸(16)/葡萄糖
(36%)注射液
剂型规格：171.76元(625ml/袋[125ml : ω-3
甘油三酯(2%)中/长链脂肪乳注
射液,250ml:复方葡萄糖(36%)注
射液,250ml:复方氨基酸(16)注
射液])；
292.00元(1250ml/袋[250ml : ω-
3甘油三酯(2%)中/长链脂肪乳注
射液,500ml:复方葡萄糖(36%)注
射液,500ml:复方氨基酸(16)注
射液])
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：67
类别：乙
中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡
萄糖(30%)注射液
剂型规格：184.68元(1250ml/袋[中长链脂
肪乳注射液250ml；复方氨基酸
(16)注射液500ml；复方葡萄糖
(30%)注射液500ml])；
251.90元(1875ml/袋[中长链脂
肪乳注射液375ml；复方氨基酸
(16)注射液750ml；复方葡萄糖
(30％)注射液750ml])
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：68
类别：乙
鱼油(3%)橄榄油中/长链脂肪
乳/氨基酸(16)/葡萄糖(13%)
注射液
剂型规格：*
备注：需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：69
类别：乙
艾考糊精腹膜透析液
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：70
类别：乙
门冬氨酸钾镁木糖醇注射液
剂型规格：38.35元(250ml:门冬氨酸1.7g与
钾0.228g与镁84mg与木糖醇
12.5g/袋)
备注：限洋地黄中毒引起的心律失常患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：71
类别：乙
磷/碳酸氢钠血滤置换液
剂型规格：*
备注：限：1.连续性肾脏替代治疗(CRRT)期
间用于急性肾损伤的治疗；2.肾脏替
代治疗启动后，当pH、钾和磷酸盐浓
度恢复正常时的急性后期治疗。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：72
类别：乙
拉那利尤单抗注射液
剂型规格：*
备注：限12岁及以上患者预防遗传性血管性
水肿(HAE)发作。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：73
类别：乙
维立西呱片
剂型规格：*
备注：限心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情
稳定的射血分数降低(射血分数<45%)
的症状性慢性心力衰竭成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：74
类别：乙
丹参酮ⅡA磺酸钠注射液
剂型规格：11.90元(2ml:10mg/支)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：75
类别：乙
玛伐凯泰胶囊
剂型规格：*
备注：限纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ-
Ⅲ级的梗阻性肥厚型心肌病(oHCM)成
人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：76
类别：乙
非奈利酮片
剂型规格：*
备注：限2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：77
类别：乙
依普利酮片
剂型规格：1.23元(25mg/片)；
2.09元(50mg/片)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：78
类别：乙
注射用盐酸兰地洛尔
剂型规格：168.00元(50mg/支)；
389.55元(150mg/支)
备注：限：1.手术过程中发生的下列快速性
心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心
房扑动、窦性心动过速；2.手术后循
环系统动态监护时发生的快速性心律
失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑
动、窦性心动过速；3.心功能不全患
者发生下列快速性心律失常的治疗：
心房纤颤、心房扑动。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：79
类别：乙
盐酸拉贝洛尔氯化钠注射液
剂型规格：45.50元(100ml:盐酸拉贝洛尔
0.1g与氯化钠0.72g/袋)
备注：适用于严重高血压。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：80
类别：乙
氨氯地平叶酸片(Ⅱ)
剂型规格：1.58元(每片含苯磺酸氨氯地平
5mg (以氨氯地平计)与叶酸
0.8mg)
备注：限伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的
原发性高血压。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：81
类别：乙
阿利沙坦酯氨氯地平片
剂型规格：*
备注：限原发性高血压。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：82
类别：乙
沙库巴曲阿利沙坦钙片
剂型规格：*
备注：限原发性高血压。
项目名称：谈判药品西药部分