国家医保目录
编码：83
类别：乙
阿利沙坦酯吲达帕胺缓释片
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：84
类别：乙
非诺贝酸片
剂型规格：1.18元(35mg/片)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：85
类别：乙
海博麦布片
剂型规格：5.70元(10mg/片)；
9.69元(20mg/片)
备注：限原发性(杂合子家族性或非家族性)
高胆固醇血症。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：86
类别：乙
依洛尤单抗注射液
剂型规格：*
备注：限： 1.降低心血管事件的风险：在已有动
脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，
降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的
风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药
物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗
法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用
的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联
合用药；2.原发性高胆固醇血症(包括杂
合子型家族性高胆固醇血症)和混合型血
脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成
人原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和
非家族性)或混合型血脂异常患者的治
疗， 以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
水平：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：87
类别：乙
托莱西单抗注射液
剂型规格：*
备注：限在接受中等剂量或中等剂量以上他
汀类药物治疗，仍无法达到低密度脂
蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆
固醇血症(包括杂合子型家族性和非家
族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常
的成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：88
类别：乙
英克司兰钠注射液
剂型规格：*
备注：限成人原发性高胆固醇血症(杂合子型
家族性和非家族性)或混合型血脂异常
患者以下情况方予支付： 1.接受最大
耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达
到LDL-C目标的患者；2.他汀类药物不
耐受或禁忌使用的患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：89
类别：乙
伊努西单抗注射液
剂型规格：*
备注：限接受中等剂量或中等以上剂量他汀
类药物治疗后，仍无法达到低密度脂
蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆
固醇血症(包括杂合子型家族性和非家
族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常
的成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：90
类别：乙
注射用瑞卡西单抗
剂型规格：*
备注：限接受中等或以上剂量他汀类药物治
疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症
(包括杂合子型家族性和非家族性高胆
固醇血症)和混合型血脂异常的成人患
者；或单药用于非家族性高胆固醇血
症和混合型血脂异常的成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：91
类别：乙
昂戈瑞西单抗注射液
剂型规格：*
备注：限接受中等或以上剂量他汀类药物治
疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症
(包括杂合子型家族性和非家族性高胆
固醇血症)和混合型血脂异常的成人患
者；或在他汀类药物不耐受或禁忌使
用的患者中，单独或与依折麦布联合
用药用于非家族性高胆固醇血症和混
合型血脂异常的成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：92
类别：乙
盐酸奈康唑乳膏
剂型规格：22.50元(1%(10g:0.1g)/支)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：93
类别：乙
度普利尤单抗注射液
剂型规格：*
备注：限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受
的中重度特应性皮炎患者，需按说明
书用药。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：94
类别：乙
阿布昔替尼片
剂型规格：*
备注：限其他系统治疗(如激素或生物制剂)
应答不佳或不适宜上述治疗的难治性
、 中重度特应性皮炎成人和12岁及以
上青少年患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：95
类别：乙
司普奇拜单抗注射液
剂型规格：*
备注：限：1.外用药控制不佳或不适合外用
药治疗的成人中重度特应性皮炎患
者；2.糖皮质激素治疗和/或手术治疗
控制不佳的慢性鼻窦炎伴鼻息肉成人
患者，在鼻用糖皮质激素治疗基础之
上使用；3.鼻用糖皮质激素联合抗组
胺药物治疗后症状控制不佳的成人中
重度季节性过敏性鼻炎患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：96
类别：乙
克霉唑阴道膨胀栓
剂型规格：7.98元(0.15g/粒)
备注：限念珠菌性外阴阴道病。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：97
类别：乙
雌二醇地屈孕酮片
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：98
类别：乙
怡培生长激素注射液
剂型规格：506.00元(预充
式:2.5mg (0.35ml)/支)；
580.29元(预充
式:3.0mg (0.35ml)/支)；
651.72元(预充
式:3.5mg (0.35ml)/支)；
853.20元(预充
式:5.0mg (0.5ml)/支)；
418.11元(西林瓶
式:2.0mg (0.5ml)/瓶)
备注：限3岁及以上儿童的生长激素缺乏症所
致的生长缓慢。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：99
类别：乙
金培生长激素注射液
剂型规格：*
备注：限内源性生长激素缺乏(GHD)所引起的
儿童生长缓慢。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：100
类别：乙
醋酸兰瑞肽缓释注射液(预充
式)
剂型规格：*
备注：限：1.肢端肥大症患者；2.不可切除
、高分化或中分化、局部晚期或转移
性胃肠胰神经内分泌瘤(GEP-NETs)的
成人患者；3.类癌综合征成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：101
类别：乙
布地奈德肠溶胶囊
剂型规格：*
备注：限具有进展风险的原发性免疫球蛋白A
肾病(IgAN)成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：102
类别：乙
依伏卡塞片
剂型规格：*
备注：限维持性透析患者的继发性甲状旁腺
功能亢进症。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：103
类别：乙
注射用甲苯磺酸奥马环素
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：104
类别：乙
甲苯磺酸奥马环素片
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：105
类别：乙
注射用头孢西丁钠/氯化钠注射液
剂型规格：21.50元(粉体室：按头孢西丁
(C16H17N3O7S2)计1.0g；液体
室：氯化钠注射液100ml：0.9g/
袋)；
26.05元(粉体室：按头孢西丁
(C16H17N3O7S2)计2.0g；液体
室：氯化钠注射液100ml：0.9g/
袋)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：106
类别：乙
盐酸头孢卡品酯颗粒
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：107
类别：乙
注射用头孢他啶/5%葡萄糖注射液
剂型规格：29.20元(粉体室1.0g；液体室
50ml :2.5g/袋)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分