国家医保目录
编码：33
类别：乙
西格列他钠片
剂型规格：2.92元(16mg/片)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：34
类别：乙
多格列艾汀片
剂型规格：5.39元(75mg/片)
备注：限2型糖尿病患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：35
类别：乙
替尔泊肽注射液
剂型规格：*
备注：限成人2型糖尿病患者的血糖控制：在
饮食控制和运动基础上，接受二甲双
胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不
佳的成人2型糖尿病患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：36
类别：乙
麦格司他胶囊
剂型规格：*
备注：限C型尼曼匹克病患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：37
类别：乙
阿加糖酶α注射用浓溶液
剂型规格：*
备注：限法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏症)
患者的长期酶替代治疗，适用于成人
、儿童和青少年。 尚未确定本品在0-6
岁儿童中的安全性和有效性。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：38
类别：乙
酒石酸艾格司他胶囊
剂型规格：381.00元(84mg/粒(按
C23H36N2O4计))
备注：限经CYP2D6基因型检测为弱代谢型
(PMs)、 中间代谢型(IMs)或快代谢型
(EMs)的 Ⅰ型戈谢病(GD1)成年患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：39
类别：乙
贝米肝素钠注射液
剂型规格：35.90元(0.2ml:2500IU(抗
Xa))；
46.45元(0.2ml:3500IU(抗Xa))
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：40
类别：乙
贝前列素钠缓释片
剂型规格：*
备注：限WHO功能分级 Ⅰ级-Ⅲ级的肺动脉高
压(PAH，WHO第1组)的患者， 以改善患
者的运动能力。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：41
类别：乙
注射用阿替普酶
剂型规格：*
备注：限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗
死发病3小时内的溶栓治疗。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：42
类别：乙
注射用重组人TNK组织型纤溶
酶原激活剂
剂型规格：3333.03元(1.0×10E7IU/16mg/
支)
备注：限急性心肌梗死发病6小时内、急性缺
血性卒中4.5小时内的溶栓治疗。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：43
类别：乙
注射用替奈普酶
剂型规格：*
备注：限脑梗死发病4.5小时内的溶栓治疗。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：44
类别：乙
注射用甲磺酸萘莫司他
剂型规格：10.60元(10mg/支)；
36.34元(50mg/支)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：45
类别：乙
重组人血小板生成素注射液
剂型规格：*
备注：限实体瘤化疗后所致的血小板减少症
或原发免疫性血小板减少症(ITP)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：46
类别：乙
注射用尖吻蝮蛇血凝酶
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：47
类别：乙
海曲泊帕乙醇胺片
剂型规格：*
备注：限：1.既往对糖皮质激素、免疫球蛋
白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性
血小板减少症(ITP)成人患者；2.对免
疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生
障碍性贫血(SAA)成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：48
类别：乙
注射用罗普司亭
剂型规格：*
备注：限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫
球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周
岁)慢性原发免疫性血小板减少症
(ITP)患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：49
类别：乙
注射用罗普司亭N01
剂型规格：1475.00元(250µg/瓶)；
2507.50元(500µg/瓶)
备注：限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫
球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周
岁)慢性原发免疫性血小板减少症
(ITP)患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：50
类别：乙
重组人凝血酶
剂型规格：373.00元(5000IU/支)
备注：限成人经标准外科止血技术(如缝合、
结扎或电凝)控制出血无效或不可行，
促进手术创面渗血或毛细血管和小静
脉出血的止血。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：51
类别：乙
注射用培妥罗凝血素α
剂型规格：*
备注：限：1.儿童甲(A)型血友病；2.成人甲
(A)型血友病限出血时使用。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：52
类别：乙
注射用重组人凝血因子Ⅶa
N01
剂型规格：*
备注：限凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5个
Bethesda单位(BU)的成人及青少年(12
岁以上)先天性血友病患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：53
类别：乙
异麦芽糖酐铁注射液
剂型规格：*
备注：限口服铁剂无效或无法口服补铁；或
临床上需要快速补充铁。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：54
类别：乙
羧基麦芽糖铁注射液
剂型规格：*
备注：限治疗≥1周岁儿童及成人缺铁患者：
口服铁剂治疗无效时；无法口服补铁
时；临床上需要快速补充铁时。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：55
类别：乙
甲氧聚二醇重组人促红素注射液
剂型规格：*
备注：限因慢性肾脏病引起的贫血，且正在
接受红细胞生成刺激剂类药品治疗的
患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：56
类别：乙
注射用罗特西普
剂型规格：*
备注：限：1.极低危、低危和中危骨髓增生
异常综合征引起的贫血且需要定期输
注红细胞的成人患者；2. β-地中海贫
血成人患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：57
类别：乙
达依泊汀α注射液
剂型规格：*
备注：限接受血液透析的成人慢性肾脏病患
者(CKD)的贫血。
项目名称：谈判药品西药部分