国家医保目录
编码：357
类别：乙
依达拉奉右莰醇注射用浓溶液
剂型规格：29.68元(5ml/依达拉奉10mg与右
莰醇2.5mg/瓶)
备注：限新发的急性缺血性脑卒中患者在发
作48小时内开始使用，支付不超过14
天。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：358
类别：乙
丁苯酞软胶囊
剂型规格：3.24元(0.1g/粒)
备注：限新发的急性缺血性脑卒中患者在发
作72小时内开始使用，支付不超过20
天。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：359
类别：乙
丁苯酞氯化钠注射液
剂型规格：102.16元(100ml:丁苯酞25mg与
氯化钠0.9g/支)
备注：限新发的急性缺血性脑卒中患者在发
作48小时内开始使用，支付不超过14
天。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：360
类别：乙
氯苯唑酸软胶囊
剂型规格：*
备注：限成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋
白淀粉样变性心肌病(ATTR-CM)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：361
类别：乙
利鲁唑口服混悬液
剂型规格：*
备注：限肌萎缩侧索硬化(ALS)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：362
类别：乙
盐酸替洛利生片
剂型规格：*
备注：限发作性睡病6岁及以上患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：363
类别：乙
苯环喹溴铵鼻喷雾剂
剂型规格：*
备注：限变应性鼻炎。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：364
类别：乙
乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂
剂型规格：*
备注：限慢性阻塞性肺病(COPD)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：365
类别：乙
茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂
用胶囊(茚达特罗格隆溴铵吸
入粉雾剂)
剂型规格：*
备注：限成人慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：366
类别：乙
格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂
剂型规格：*
备注：限慢性阻塞性肺疾病。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：367
类别：乙
布地格福吸入气雾剂
剂型规格：*
备注：限慢性阻塞性肺疾病。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：368
类别：乙
氟替美维吸入粉雾剂
剂型规格：*
备注：限慢性阻塞性肺疾病。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：369
类别：乙
倍氯福格吸入气雾剂
剂型规格：*
备注：限慢性阻塞性肺病。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：370
类别：乙
茚达格莫吸入粉雾剂(Ⅱ)
剂型规格：*
备注：限未能充分控制的成年哮喘患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：371
类别：乙
茚达特罗莫米松吸入粉雾剂
(Ⅱ)
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：372
类别：乙
茚达特罗莫米松吸入粉雾剂
(Ⅲ)
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：373
类别：乙
阿地溴铵吸入粉雾剂
剂型规格：*
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：374
类别：乙
孟鲁司特钠口溶膜
剂型规格：4.26元(4mg/片)；
5.05元(5mg/片)
备注：限：1.1岁至14岁儿童哮喘的预防和长
期治疗；2.2岁至14岁儿童季节性过敏
性鼻炎和常年性过敏性鼻炎。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：375
类别：乙
美泊利珠单抗注射液
剂型规格：*
备注：限：1.鼻内皮质类固醇的附加维持治
疗药物，用于治疗全身性皮质类固醇
和/或手术治疗无法充分控制疾病的慢
性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)成人患
者；2.成人和12岁及以上青少年重度
嗜酸粒细胞性哮喘(SEA)的维持治疗；
3.成人嗜酸性肉芽肿性多血管炎
(EGPA)。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：376
类别：乙
注射用奥马珠单抗α
剂型规格：*
备注：限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型
β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍
不能有效控制症状的中至重度持续性
过敏性哮喘的15岁及以上患者，并需
IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：377
类别：乙
奥马珠单抗注射液
剂型规格：*
备注：限：1.经吸入型糖皮质激素和长效吸
入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗
后，仍不能有效控制症状的中至重度
持续性过敏性哮喘的6岁及以上患者，
并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证
据；2.H1抗组胺药治疗后仍有症状的
成人和青少年(12岁及以上)慢性自发
性荨麻疹患者。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：378
类别：乙
本瑞利珠单抗注射液
剂型规格：*
备注：限成人和12岁及以上青少年重度嗜酸
粒细胞性哮喘(SEA)的维持治疗。
项目名称：谈判药品西药部分
编码：379
类别：乙
盐酸非索非那定干混悬剂
剂型规格：0.93元(15mg/袋)；
1.58元(30mg/袋)
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：380
类别：乙
盐酸利多卡因眼用凝胶
剂型规格：33.90元(5ml:0.175g/支(按
C14H22N2O ·HCl计))
备注：
项目名称：谈判药品西药部分
编码：381
类别：乙
地塞米松玻璃体内植入剂
剂型规格：*
备注：限：1.视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水
肿；2.糖尿病性黄斑水肿(DME)。
应同时符合以下条件： 1.需三级医院
眼科或二级及以上眼科专科医院医师
处方；2.首次处方时病眼基线矫正视
力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，
初次申请需有血管造影或OCT(全身情
况不允许的患者可以提供OCT血管成
像)证据；4.每眼累计最多支付5支，
每个年度最多支付2支。
项目名称：谈判药品西药部分